トラブル報告書（事故報告書）入力フォーム
（協会冬季休業期間用）
団体保険契約者
手技セラピスト協会
〒101-0052 東京都千代田区神田小川町2-4-16いちご神田小川町ビル6F
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報告内容
*
トラブル報告及び相談
事故報告及び保険申請
施術日時（半角）
西暦
年
月
日
午前
午後
時
分
施術内容
事故状況
（500字以内）
事故場所
施術者（被保険者会員）情報
会員番号（半角）
*
会員氏名
*
会員カナ氏名（全角）
*
会員生年月日（半角）
*
西暦
年
月
日
会員住所
*
会員電話番号（半角）
*
携帯
自宅
勤務先
会員メールアドレス（半角）
*
相手方情報
相手方氏名
相手方カナ氏名（全角）
相手方生年月日（半角）
西暦
年
月
日
相手方住所
相手方電話番号（半角）
携帯
自宅
勤務先
相手方の要求
（300字以内）
相手方情報(ケガが発生した場合)
発症日時（半角）
西暦
年
月
日
午前
午後
時
分
症状
（300字以内）
経緯
（300字以内）
医師による診察
済
未
病院名
初診日
西暦
年
月
日
治療費
円
治療費の取扱い
健康保険
自由診療 （いずれかを選択してください）
相手方情報(物損が発生した場合)
被害物
修理先
修理不能の場合/購入時期
修理不能の場合/購入額
円
その他連絡事項
（300字以内）
